“3月29日凌晨一点钟，我的背部突然出现剧烈疼痛，痛得我满头大汗，起床时连衣服都穿不上了。”急诊室里，一名转院来的患者吴先生回忆起自己当时的情景特别后怕，“送到当地医院后，做了CT检查，医生说这个病不知道还活不活得到天亮。”

让吴先生痛得撕心裂肺、危及生命的到底是什么病？

致命胸痛主要有三种类型

胸痛，很多人都经历或者体验过，但对于“刻骨铭心”的致命胸痛，忽视了可能会丧命，警惕后却能保命。这类致命胸痛主要有三种：心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层。

广为熟知的心肌梗死、心绞痛是排名第一的致死性胸痛。患者群体主要是中老年人，主要原因是动脉硬化导致。此类胸痛主要表现在前胸，尤其是左前胸疼痛，可表现为闷痛和绞痛。发作时长短则几分钟、长则十几分钟，可自行缓解。这一类型主要是因为冠心病导致的短暂性缺血所致。如果胸痛一直不能缓解，则可能是心肌梗死导致的胸痛。

另一类致命胸痛是由于血栓引起的肺栓塞。这类患者往往伴有因骨折、手术等原因导致的较长时间卧床，或者长时间乘坐飞机等活动量少的诱发原因。这种胸痛表现为整个胸部的闷痛，常伴有明显的呼吸困难、呼吸急促、上气不接下气，多数患者会出现血压下降，呼吸、心率增快。有的患者还会出现咳嗽、咳血、头晕甚至昏厥等症状。这是因为肺动脉被血栓堵住了，而血栓常来自下肢静脉。卧床、活动量少等原因往往会诱发下肢静脉内形成血栓，血栓脱落后随血流进入肺动脉，造成肺栓塞。

在3种致命胸痛中，最容易忽视的是主动脉夹层。让吴先生痛得撕心裂肺的就是这个疾病。主动脉夹层是由于主动脉壁撕裂，导致血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成真、假两腔。

打个比喻，正常人的血管壁可以看做夹心饼干，有内、中、外膜三层结构，中膜就好比是夹心，上下两片饼干分别是内膜和外膜。主动脉夹层如同饼干片中的夹心出了问题，多了一层额外的空间，这个额外空间就是假腔。主动脉内的血液持续灌注到假腔内，会导致假腔破裂、大出血，甚至死亡。

这个疾病发病率虽低，但其死亡率极高，是临床上的一个急危重症。研究显示，未经手术治疗的急性主动脉夹层发病24小时内病死率每小时增加1%-2%，发病1周内病死率超过70%，患者5年生存率也不足 60%。因此，这个急危重症需要与死神赛跑，做到早发现、早诊断、早治疗。

导致主动脉夹层的危险因素有哪些

主动脉夹层的危险因素包括高血压、主动脉壁先天性结构异常、外伤、妊娠合并高血压、吸烟与毒品滥用等。约有75%的主动脉夹层患者合并高血压，可能与高血压会影响动脉管壁的弹性，使动脉壁增厚、僵硬，易发生动脉瘤或夹层有关。主动脉壁先天性结构异常包括主动脉瓣二叶畸形、主动脉缩窄、主动脉环扩张、主动脉弓发育不良、马凡综合征等遗传性疾病。直接钝性胸部创伤也是诱发主动脉夹层的另一危险因素。

值得注意的是，妊娠妇女由于激素水平的改变会引起主动脉管壁的异常，如果同时合并高血压或先天性管壁结构异常时，发生主动脉夹层的风险显著升高。

另外，吸烟、摄入毒品通过儿茶酚胺的释放，引起严重高血压、血管收缩和心输出量升高，对主动脉壁造成快速而急剧升高的剪切力，导致肺动脉导管处发生的主动脉夹层最为常见。

预防需要早发现、早诊断、早治疗

夹心饼干的夹心变质了，就会失去原来的美味；主动脉壁的“夹心”发生了撕裂，就会出现“刻骨铭心”的胸痛，这种致命胸痛需要人们格外关注。

急性主动脉夹层最常见的症状是疼痛，位于背部、腹部或胸部，疼痛呈撕裂样，患者可描述为尖锐样、针刺样，近90%的患者将之描述成“最严重的疼痛”，吗啡等阿片类止痛药治疗效果也不理想。引起主动脉夹层的胸痛不单单是前胸痛，还有后背甚至腰腹部疼痛。这类剧烈胸痛的患者一旦缓解后可以自行走到医院急诊室，但夹层一旦破裂，导致大出血，患者会在几分钟内死亡。因此，胸痛且高度怀疑急性主动脉夹层的患者，需立即送往医院。

临床上CT血管造影检查是诊断主动脉夹层的首选，敏感性和特异性均达98%以上。对于碘过敏、肾功能损害、妊娠及甲状腺功能亢进或其他CT血管造影检查相对或绝对禁忌的患者，核磁共振（MRI）可作为首选的替代检查手段。

主动脉夹层分为Stanford A型夹层和Stanford B型夹层。前者是指夹层累及升主动脉，标准治疗方案是开放手术；后者是指夹层累及主动脉弓或降主动脉，治疗则是在积极进行药物治疗控制血压和心率的基础上，首选腔内微创治疗。尤其对于存在内脏器官缺血、趋于或已经破裂、无法控制的疼痛或难治性高血压等情况的患者，微创手术具有显著优势。

药物控制血压是预防主动脉夹层的重要措施，贯穿于夹层治疗的整个过程。因为高血压是造成动脉内膜撕裂的重要危险因素，所以有效控制血压可从根本上预防血流误入歧途导致的夹层发生。

（第一作者系复旦大学附属中山医院血管外科主治医师，第二、第三作者均系复旦大学附属中山医院血管外科主任医师、教授）